Children HIV infected: experience of 14 years of the Instituto Fernandes Figueira - Fiocruz / Infecção pelo vírus HIV em crianças: esperiência de 14 anos do Instituto Fernandes Figueira - Fiocruz

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DATA DE PUBLICAÇÃO

2005

RESUMO

A aids na infância se apresenta de forma mais grave se comparada a do adulto. Apresenta uma grande variedade de complicações órgão-específicas e infecções graves por germes comuns e oportunistas. A criança infectada apresenta, em geral, uma progressão mais rápida da doença e um alto coeficiente de letalidade. Estima-se que 20 a 40% das crianças infectadas estejam sob alto risco de progressão rápida da doença e que podem desenvolver aids e/ou morrer nos primeiros anos de vida (The European Collaborative Study, 2001; Abrams et al., 2003; Scott et al.,1989; Blanche et al., 1997; Galli et al., 2000; Diaz et al., 1998), crianças mais velhas apresentam na maioria das vezes uma progressão mais lenta da doença.Trabalhos internacionais recentes têm demonstrado a eficácia do tratamento com regimes combinados na aids pediátrica. No Brasil, contamos com poucos estudos que possam demonstrar uma mudança significativa na evolução clínica da doença, a partir do emprego das diferentes terapias anti-retrovirais mplementadas ao longo dessa história. Em nosso estudo foram analisados retrospectivamente, dados de 130 crianças entre 0 e 18 anos infectadas pelo HIV acompanhadas no IFF no Rio de Janeiro, de 1990 a 2004. Foram avaliados dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. As crianças foram divididas em 2 grupos: grupo 1, crianças que iniciaram tratamento com monoterapia; grupo 2, crianças que iniciaram tratamento com terapia combinada (dupla ou tríplice).Demonstramos o curso clínico da aids pediátrica e estimamos o impacto da terapia combinada na redução da mortalidade, morbidade nesta população. Um total de 130 crianças e adolescentes com diagnóstico de infecção pelo vírus HIV foram incluídas neste estudo no período de 1990 a 2004. Destas, 43 vieram a falecer e 87 estiveram em acompanhamento no ambulatório de DIP/AIDS do IFF até dezembro de 2004. A idade média do diagnóstico foi de 35,78 meses (variando de 0,3 a 162,37 meses). Não houve diferença estatística em relação à distribuição por sexo e cor; 66 pacientes eram do sexo masculino (50,8%) e 65 de cor branca (50%). O tempo de acompanhamento variou entre 0,2 a 188,57 meses, tempo médio de acompanhamento no ambulatório de DIP/AIDS de 59,8 meses. A categoria de exposição ao HIV predominante foi transmissão perinatal ou vertical, com 113 casos (86,9%). Quartoze crianças adquiriram o vírus HIV por transfusão sanguínea e em três casos não foi possível definir a forma de transmissão, sendo em um deles o aleitamento cruzado a causa mais provável, porém não confirmada. No início do acompanhamento a maioria, 104 (80%) pacientes apresentou classificação de B a C, enquanto 26 apresentaram classificação de N a A. Dos 65 pacientes que apresentavam a porcentagem de linfócitos T CD4+ no início do companhamento, 49 pacientes apresentavam algum grau de imunodeficiência (categoria imunológica 2 ou 3). Apenas cinco recém nascidos que utilizaram algum dos 3 componentes do protocolo PACTG 076(binômio mãe-rn) foram infectados. Apenas 35 crianças (26,9% da amostra) não apresentaram calendário vacinal atualizado no início do acompanhamento no IFF. Cento e quinze pacientes (88,4%) fizeram uso de terapia anti-retroviral por no mínimo 12 semanas, 13 foram a óbito antes de iniciarem o tratamento e 2 ainda permanecem sem indicação formal para seu início. Um pouco mais da metade dos pacientes, 73 pacientes (56,2%) iniciaram este tratamento com esquema de terapia combinada, e 42 (32,3%) iniciaram com monoterapia. Quarenta pacientes fizeram uso de apenas 1 esquema anti-retroviral, 23 crianças de 2 esquemas, 15 de 3 esquemas, 13 de 4 esquemas, 8 de 5 esquemas, 9 de 6 esquemas e 7 crianças de 7 esquemas. Destas 40 crianças que utilizaram apenas 1 esquema anti-retroviral, 28 iniciaram com terapia dupla ou tríplice. Conforme foi aumentando o número de esquemas de terapia anti-retroviral, a variável terapia combinada foi diminuindo. Quanto à profilaxia para PCP, do total de 130 crianças, 119 (91,5%) a utilizaram por tempo maior ou igual há um mês durante qualquer momento do seu acompanhamento, 8 não fizeram pois vieram a falecer antes de poderem iniciar esta profilaxia e 3 fizeram uso por um período menor do que 4 semanas. Quatorze crianças (10,8%) usaram isoniazida como profilaxia para tuberculose, 10 crianças (7,7%) usaram claritromicina para profilaxia para MAC, 6 pacientes (4,6%) utilizaram cetoconazol ou fluconazol para candidose oral recorrente, 3 pacientes (2,3%) apenas, ultilizaram VZIG até 96 horas do contato com varicela ou herpes zoster e 2 indivíduos (1,5%) fizeram uso de ganciclovir para profilaxia secundária de CMV. A manifestação clínica de maior freqüência foi pneumonia bacteriana presente em 108 pacientes (83,1%). Após a pneumonia as manifestações clínicas da categoria clínica A (sintomas leves) foram as mais freqüentes: linfadenopatia em 103 (79,1%), hepatomegalia em 77 (59,2%), esplenomegalia em 64 (49,2%) pacientes. IVAS recorrente foi responsável por 47,7% da amostra com 62 pacientes, sendo a otite média aguda a sua principal representante. Houve uma tendência à diminuição da freqüência da maioria das doenças indicativas de aids para as crianças que iniciaram o tratamento ARV com terapia dupla ou tríplice (terapia combinada). A maioria das crianças, 89 (71,2%) apresentou de uma a cinco internações. A média do número de internações foi de 6. A causa principal de internação foi pneumonia, 60 pacientes (46,2%). Das 130 crianças, 105 progrediram para aids com idade variando entre 0,6 a 176,6 meses, idade média de 41 meses, mediana de 31,5 meses e desvio padrão de 37,17 meses. O tempo médio de progressão para aids após o diagnóstico de infecção pelo HIV foi de 10,18 meses, variando entre 0 a 72,3 meses, mediana de 3,33 meses e desvio padrão de 16,02 meses. Dos 42 pacientes que iniciaram tratamento anti-retroviral com monoterapia, 39 (92,9%) progrediram para aids e dos 73 que iniciaram com terapia combinada (dupla ou tríplice), 54 pacientes (75%) progrediram. Um grupo de vinte e nove crianças (27,6%) progrediu para aids no seu primeiro ano de vida, a maioria com infecções bacterianas invasivas. No outro grupo 56 crianças (53,4%) apresentaram aids entre os 13 e 72 meses e um terceiro grupo com 20 crianças, (19%) manteve-se livre de sintomas da aids até os 73 meses de vida. Destes 105 pacientes que progrediram, a estimativa da sobrevida após o diagnóstico de aids pela curva de Kaplan- Meier nos 42 pacientes que iniciaram tratamento ARV com monoterapia foi de 83,4% no primeiro ano, 68,1% no segundo ano, 54,1% no quarto ano, 32,3% no sétimo ano e 12,9% no nono ano. Já nos 73 pacientes que iniciaram com terapia combinada, a estimativa de vida no primeiro ano é de 93,8%, 91,1% no 4 ano, 84,1% no sexto ano e no décimo quarto ano a sobrevida se mantém em torno de 42%. Analisando a curva dos 15 pacientes que não iniciaram o tratamento ARV, observa-se que apenas 50% dos pacientes ainda estarão vivos após o primeiro ano do diagnóstico de aids, 41,6% no segundo ano e no terceiro ano 16,6%. A idade média do óbito nas 43 crianças que faleceram foi de 56,21 meses, variando de 2,87 meses a 239,53 meses, mediana de 35,5 meses e desvio padrão de 53,43 meses. Dos 42 pacientes que iniciaram o tratamento ARV com monoterapia, 24 (57,1%) foram a óbito, enquanto que dos 73 pacientes que iniciaram o tratamento com terapia combinada, apenas 6 (8,2%) faleceram (tabela 4). Houve uma redução estatisticamente significativa no número de óbitos (p= 0,0001) para aqueles pacientes que iniciaram o tratamento anti-retroviral com terapia combinada. A causa principal do óbito nestas crianças foi sepse de foco pulmonar. Observamos a tendência ao aumento da porcentagem de células T CD4+ e diminuição da contagem de carga viral, no final do acompanhamento das crianças. Demonstramos em nosso estudo que os pacientes que iniciaram o tratamento anti-retroviral com terapia combinada, apresentaram uma tendência à diminuição na freqüência das doenças oportunísticas e não oportunisticas indicativas ou associadas à aids, e um declínio significativo na letalidade. A profilaxia para PCP em combinação com este esquema terapêutico apresentou grande impacto na morbidade da aids, especialmente em crianças menores de 2 anos. Observamos também, o aumento da expectativa de vida após o diagnóstico de aids. Estes fatos demonstram uma melhora na qualidade de vida destas crianças infectadas pelo vírus HIV após a implementação da terapia combinada, especialmente quando inclui inibidores de proteases.

ASSUNTO(S)

síndrome de imunodeficiência adquirida ciências da saúde acquired immunodeficiency syndrome welfare of the clhildren hiv hiv children hiv infected infecção pelo vírus hiv em crianças bem-estar da criança

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