Risk analysis of intravenous drug administration to patients in a University Hospital in Goiás, Brazil. / Análise de risco do processo de administração de medicamentos por via intravenosa em pacientes de um hospital universitário de Goiás

AUTOR(ES)
DATA DE PUBLICAÇÃO

2008

RESUMO

O processo de administração de medicamentos é considerado um processo complexo, crítico e de alto risco para os pacientes e tem apresentado altas taxas de ocorrência de eventos adversos que poderiam ser evitados. Este estudo teve o objetivo de analisar os riscos potenciais do processo de administração de medicamentos antiinfecciosos por via intravenosa de uma unidade de internação, visando a prevenir e a reduzir eventos adversos com medicamentos. A investigação, de natureza exploratória, foi realizada na unidade de Clínica Médica de um Hospital do Estado de Goiás, utilizando o Método de Análise do Modo e Efeito da Falha. Participaram do estudo, além da pesquisadora, seis profissionais envolvidos na terapêutica medicamentosa: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, farmacêutico e os gerentes de Enfermagem e de risco. Foram realizadas 24 reuniões, no período de 19 de fevereiro a 3 de julho de 2008, totalizando 56 horas. Todas os dados foram transcritos e armazenados em um banco eletrônico no programa Microsoft Excel® e analisados no software XFMEA 4. Os resultados indicaram que o processo de administração de medicamentos possui quatro microprocessos, dez atividades e 22 funções. No processo foram identificados 52 modos potenciais da falha (MPF), sendo que as maiores freqüências estiveram nas atividades de administração de medicamentos (16; 30,8%), preparo de medicamentos (12; 23,1%), aprazamento de medicamentos (5; 9,6%) e transcrição de medicamentos para etiquetas (5; 9,6%). Também foram identificados 79 efeitos potencias da falha (EPF), com as maiores freqüências nas atividades: administração de medicamentos (24; 30,4%), preparo de medicamentos (15; 19%) e transcrição de medicamentos para etiquetas (12; 15,2%). Dos EPF, 36,2% foram considerados de gravidade média; 28,7% de moderada, e 27,5% de alta. Em 80% das atividades, foram identificados efeitos de alta gravidade. A classificação dos efeitos apontou que os tipos mais freqüentes foram os erros de: técnica (21; 26,6%), omissão (20; 25,3%) e horário (15; 19%). Foram identificadas 285 causas potenciais da falha (CPF) com as seguintes freqüências quanto aos índices de ocorrência: 91 (31,9%) média, 78 (27,4%), baixa ou relativamente baixa; 40 (14,0%), alta; e 30 (10,5%), extremamente alta. As CPF foram classificadas dentro de três categorias: gestão dos processos organizacionais (125; 43,9%); recursos humanos (124; 41,4%); estrutura física e material (36; 12,6%). Em relação aos tipos de controles, os resultados mostraram que 211 (92,9%) eram de detecção e 12 (5,3%) de prevenção. O cálculo do número de prioridade de risco (NPR) das CPF identificou que 59 (20,7%) eram de alta prioridade de risco, 156 (54,7%) de média e 70 (24, 6%) de baixa. Foram recomendadas 293 ações de melhorias para as 215 CPF de alta e média prioridade, sendo 240 (81,9%) de curto prazo, 39 (13,3%) de médio prazo e 14 (4,8%) de longo prazo. A simulação do impacto das ações propostas possibilitou identificar uma redução de 79,7% dos MPF de alta prioridade de risco e de 59,6% dos MPF de alta criticidade, assim como uma redução do NPR total das atividades entre 90 e 31,8%, com medidas simples e de rápida aplicação, aumentando a confiabilidade e segurança do processo de administração de medicamentos

ASSUNTO(S)

adverse effects nursing quality of health care gerenciamento de segurança efeitos adversos medication errors safety management erros de medicação enfermagem qualidade da assistência à saúde

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