Qual o melhor tratamento para o paciente com dor crônica?

AUTOR(ES)
FONTE

Núcleo de Telessaúde Rio Grande do Sul

DATA DE PUBLICAÇÃO

12/06/2023

RESUMO

A dor crônica e a dor aguda diferem significativamente em muitos aspectos e necessitam abordagem distinta. A dor aguda geralmente é nociceptiva (ou seja, resulta de lesão ou inflamação de tecido somático ou visceral), ao passo que a dor crônica pode ser nociceptiva ou neuropática (ou seja, resultante da manutenção neuronal da dor, tanto perifericamente como no sistema nervoso central), embora muitas vezes os mecanismos coexistam.

Uma revisão sistemática evidenciou que a abordagem multidisciplinar do paciente com dor crônica (exercício físico individualizado supervisionado, técnicas de relaxamento, terapia de grupo, sessões semanais de educação para o paciente e sessões de fisioterapia – 2 vezes por semana) é melhor que o tratamento médico tradicional. Contudo, uma melhor qualidade metodológica de tais estudos é necessária (1).

No que diz respeito ao tratamento medicamentoso, a dor nociceptiva geralmente é tratada com AINES ou analgésicos. Já a dor neuropática tipicamente é tratada com medicações que influenciam a ação dos neurotransmissores (ex: antidepressivos e anticonvulsivantes). O tratamento com opióides é reservado para pacientes com dor neuropática refratária (2)(Grau D). Os antidepressivos tricíclicos (especialmente amitriptilina e nortriptilina) são os que têm melhor eficácia no tratamento das síndromes dolorosas neuropáticas e não-neuropáticas. (3)(Grau A) Já os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRRs) frequentemente não apresentam bons resultados no tratamento da dor crônica (4,5) . A eficácia dos tricíclicos parece ser independente do seu efeito antidepressivo e em pacientes com dor (mas sem depressão) também é benéfico (6). A melhora ocorre em doses menores do que aquelas empregadas no tratamento da depressão.

Drogas anticonvulsivantes também são efetivas no tratamento da dor neuropática. A carbamazepina é indicada no tratamento da neuralgia do trigêmeo e também mostrou eficácia modesta no tratamento da neuropatia diabética ou neuralgia pós-herpética (7)(Grau A). Das drogas de segunda geração, a gabapentina tem a melhor eficácia documentada em pacientes com dor neuropática. Os antidepressivos e os anticonvulsivantes têm eficácia comparável no tratamento da dor neuropática. Uma metanálise mostrou que o número necessário para tratar (NNT) para redução significativa da dor em pacientes com dor neuropática foi de 2,6 para os antidepressivos tricíclicos e 2,5 para a carbamazepina (8)(Grau A).

Outra metanálise não encontrou diferença significativa entre as duas classes de medicamentos. Visto que a eficácia é similar, a escolha do tratamento inicial deve ser norteada pelo perfil de efeitos colaterais, contra indicações, comorbidades e custo. (4)(Grau A)

A eficácia dos antidepressivos tricíclicos tem sido documentada em uma variedade de síndromes dolorosas não-neuropáticas, ao contrário de outros antidepressivos ou anticonvulsivantes (2).

No tratamento da fibromialgia os tricíclicos têm a melhor eficácia documentada, mas o efeito é modesto e tende a diminuir ao longo do tempo (9).

 

ASSUNTO(S)

apoio ao tratamento médico a29 outros sinais/sintomas gerais doença crônica manejo da dor a - estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência d - opinião desprovida de avaliação crítica/baseada em consensos/estudos fisiológicos/modelos animais

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