Mercado de saude no Brasil, qualificação assistencial e transição tecnologica : um desafio regulatorio para o Estado

Consuelo Sampaio Meneses

O mercado privado no de saúde no Brasil, também conhecido como mercado de saúde suplementar, vem apresentando uma expansão significativa nos últimos 30 anos. A importância e a complexidade que adquiriu passaram a exigir uma ação reguladora do Estado, através da Agência Nacional de Saúde (ANS), criada em janeiro de 2000. Considerando-se que o período inicial da regulamentação governamental caracterizou-se por um enfoque eminentemente econômico-financeiro, o objetivo geral desse estudo é estabelecer uma reflexão acerca do significado e do alcance da instituição de marcos regulatórios voltados para a qualificação dos processos assistenciais e para a produção social de saúde no mercado de saúde suplementar brasileiro, por parte do Estado, buscando-se ainda compreender o quanto os mesmos estão afinados com a formulação da política estatal para o setor. Para isto, faz-se necessário analisar os modelos assistenciais vigentes nesse mercado, considerando-se as influências externas que vem recebendo, previamente à existência da ANS, sintonizadas com as novas necessidades de acumulação do capital, sobretudo sob a sua modalidade financeira, no contexto da chamada reestruturação produtiva, que vem moldando paulatinamente as tecnologias organizacionais e a conformação dos processos assistenciais, em diferentes ritmos e graus, através do discurso unicista formador veiculado pela Atenção Gerenciada (Managed Care), que propõe, de forma explícita ou sub-reptícia, uma nova forma de gestão do cuidado. O referencial teórico-metodológico utilizado neste estudo é a micro-política do trabalho vivo, que considera que a concepção de modelo assistencial repousa ao mesmo tempo sobre uma base técnica e uma base política, em que as opções tecnológicas utilizadas não se referem apenas à produção de equipamentos (aqui considerados como tecnologias "duras"), mas estão profundamente ligadas ao conjunto de saberes que os embasam (denominadas tecnologias "leves-duras") e, principalmente, à dinâmica relacional que se estabelece entre os diferentes atores envolvidos na produção de atos de saúde (e que se traduz em processos de vínculo, escuta, acolhimento e responsabilização), daí serem denominadas tecnologias "leves" ou tecnologias "de relações". Estas conformam os processos cuidadores, que são os efetivamente responsáveis pela qualidade e pela integralidade do cuidado produzido. As atuais conformações assistenciais vigentes no mercado privado de saúde, em suas formas polares, estão vinculadas as duas formas históricas de produção do capital neoliberal no setor. A primeira refere-se à organização assistencial impetrada pelo modelo médico-hegemônico, ligado aos interesses do complexo médico-industrial, e que tem como principal característica a prioridade dada à produção de procedimentos, para o que é necessário o enfoque na autonomia do profissional médico e no seu conhecimento específico, em detrimento do investimento nos processos cuidadores, e cujas principais conseqüências são a fragmentação do cuidado produzido, bem como a geração de altos custos para o sistema. Paralelamente, assiste-se à introdução paulatina e silenciosa da nova proposta veiculada pela Atenção Gerenciada (AG), que almeja uma combinação ótima entre o gerenciamento dos custos e a qualidade da atenção produzida, sintetizadas no conceito conhecido como gerenciamento do cuidado. Isto implica primeiramente no deslocamento da micro-decisão clínica para a esfera administrativa (o que corresponde a uma redução da autonomia médica) e, adicionalmente, no privilegiamento de processos mais cuidadores e centralizados nas necessidades do usuário (através da valorização de equipes multi-disciplinares, das estratégias de des-hospitalização, das práticas de prevenção e promoção à saúde e do gerenciamento dos riscos), o que pode ser analisado, entretanto, sob uma perspectiva provavelmente mais voltada para a redução da sinistralidade e dos custos do que propriamente para a produção social de saúde. Diante da necessidade de aprofundamento requerida pelo tema, e também, considerando-se a tendência a um certo grau de uniformidade que o discurso formador inspirado na AG possa estar condicionando no comportamento organizacional e assistencial das operadoras do mercado, em maior ou menor grau, optou-se pela realização de um estudo qualitativo, tendo como estratégia metodológica o estado de caso. Procurou-se tomar como referência uma operadora que reunisse a maior parte das características apontadas e que pudesse ser considerada analisadora do problema que se pretende estudar. Nesse contexto, elegeu-se também o trabalho médico como analisador desses processos. O trabalho de campo consistiu na realização de entrevistas semi-estruturadas e abertas com dirigentes da alta direção e da gerência intermediária da operadora selecionada, bem como com prestadores a ela relacionados. A análise dos resultados baseou-se essencialmente na categoria analítica processo de trabalho, visto sob o prisma da micropolítica do trabalho vivo. É nesse cenário, em grande parte já estruturado pelas influências citadas, o que foi amplamente observado no caso estudado, que a ação governamental procurará intervir. A hipótese deste estudo é que a formatação já estabelecida desse campo limita a sua receptividade e permeabilidade à ação reguladora do Estado, daí se interrogar e estabelecer como pautas para debate a viabilidade da instituição de marcos regulatórios estatais para o mercado de saúde suplementar sob essas condições, que ferramentas deve o Estado dispor para adentrar nesse campo, qual a natureza real do marco regulatório a ser instituído e que conseqüências o mesmo pode trazer para a conformação do mercado de saúde suplementar como um todo, no sentido de se atingir os objetivos propostos, sem perder de vista a preservação dos elementos que alimentam os processos cuidadores, cuja existência é de fundamental importância para a qualidade do cuidado produzido em todo o campo da saúde

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