Estudo comparativo entre a utilização do remifentanil e da morfina para sedação e analgesia durante a ventilação mecânica em recém-nascidos prematuros portadores da síndrome do desconforto respiratório

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DATA DE PUBLICAÇÃO

2007

RESUMO

Mudanças rápidas caracterizaram a neonatologia nas últimas décadas. Essa área do conhecimento evoluiu de uma era em que o óbito de recém-nascidos prematuros era considerado um evento esperado para uma fase posterior, resultando na preocupação com a dor associada aos múltiplos procedimentos, invasivos ou não, a que esses pacientes são submetidos. Como se sabe, o feto, ao término da gestação, já apresenta todo o aparato necessário para perceber a dor. Os recém-nascidos pré-termo, quando submetidos à dor, demonstram reações hormonais e fisiológicas similares ou exacerbadas, quando em comparação às crianças mais velhas e aos adultos. Existem evidências de que a persistência ou a repetição da dor no período neonatal leva à reorganização do sistema nervoso central em desenvolvimento e à presença de seqüelas aparentes na infância, adolescência e vida adulta. O tratamento da dor no recém-nascido consiste em medidas não farmacológicas e farmacológicas e a sedação é produzida por drogas que agem diminuindo a atividade, a ansiedade e a agitação do paciente, podendo levar à amnésia de eventos dolorosos ou não dolorosos. A morfina vem sendo preconizada como a droga de escolha, segundo os consensos mundiais de sedação e analgesia em recém-nascidos. Entretanto, ela não é sempre a melhor escolha para analgesia e sedação de recém-nascidos prematuros, uma vez que também nessas crianças (prematuros de 27 a 29 semanas de idade gestacional) foi observada diferença estatisticamente significativa de hemorragia periintraventricular grave nos pacientes submetidos à infusão contínua dessa substância. Além disso, a morfina apresenta o inconveniente de ter seu metabolismo dependente da função renal e hepática do recém-nascido, podendo manter um grau de sedação residual que muitas vezes é implicado no retardo da extubação. Os estudos de farmacocinética da morfina mostram variabilidade considerável em recém-nascidos a termo e também em prematuros e o seu clearance plasmático está diminuído em recém-nascidos prematuros. Desse modo, vários estudos têm mostrado a segurança e a eficácia do remifentanil na analgesia e anestesia de crianças e recém-nascidos, assim como em recém-nascidos prematuros. Como o remifentanil não apresenta efeito de sedação residual após sua suspensão, pode-se tornar uma opção na sedação e analgesia de recém-nascidos. A comparação entre as drogas ocorreu em dois momentos fundamentais da evolução dos prematuros com desconforto respiratório. Inicialmente, avaliou-se a qualidade da intubação e posteriormente o período de infusão contínua, tempo de despertar e tempo de extubação, partindo-se da premissa de que as conhecidas diferenças farmacocinéticas das duas drogas poderiam tornar o remifentanil uma opção, talvez até vantajosa, em relação à morfina. Sendo assim 20 recém-nascidos prematuros de 28 a 34 semanas de idade gestacional foram randomizados num estudo prospectivo e com duplo mascarado para receber como pré-medicação para intubação (morfina 150 cg/Kg e midazolam 200cg/Kg) versus (remifentanil 1cg/Kg e midazolam 200cg/Kg). A qualidade da intubação foi então avaliada e 15 minutos após uma tentativa bem sucedida de intubação cada grupo seguiu recebendo infusão contínua do opióide usado na intubação (0,5ml/h de uma solução correspondendo a morfina 10 cg/Kg/h ou remifentanil 0,5cg/Kg/min). Foram avaliados o grau de sedação e analgesia por meio de escalas próprias (NIPS e COMFORT) assim como o tempo de despertar e extubar após a interrupção da infusão contínua. As condições gerais de intubação foram aceitáveis em todos os pacientes pré-medicados com remifentanil e em apenas 6 de 10 (60%) dos neonatos que receberam morfina (quatro necessitaram de uma segunda tentativa). A chance de termos a qualidade da intubação classificada como excelente foi 24 vezes maior no grupo pré-medicado com remifentanil. Da mesma forma a chance de encontramos: uma laringoscopia fácil, as cordas vocais abertas e a mandíbula completamente relaxada foi de 12, 32 e 20 vezes respectivamente, no momento da intubação. Não houve complicação grave ou efeitos adversos como rigidez torácica após o bolus para intubação em nenhum dos grupos. Tais diferenças provavelmente se explicam pelas propriedades farmacocinéticas das drogas e por variações no T1/2Ke0 (meia-vida de equilíbrio entre o plasma e o sítio efetor). A morfina apresenta tempo de equilíbrio entre o plasma e o sítio efetor em torno de 30 minutos e o T1/2Ke0 para o efeito analgésico do remifentanil é de 1,3 minuto. Assim, a escolha da droga para a realização da intubação traqueal em neonatos deve ser orientada pelo principio da meia-vida de equilíbrio entre o plasma e o sítio efetor. O respeito a esse princípio evita a intubação com o recém-nascido acordado e indevidamente sedado, além de diminuir a necessidade do uso de doses repetidas das drogas. Em relação ao período de infusão contínua, os prematuros que receberam morfina tiveram um aumento de 18,9 e de 12,1 vezes no tempo necessário até o seu despertar e até a extubação respectivamente embora ambos os tratamentos tenham proporcionado níveis adequados de sedação e analgesia. Tais diferenças provavelmente se explicam pelas propriedades farmacocinéticas das drogas e por variações na meia-vida sensível ao contexto (tempo necessário para que a concentração plasmática declinar 50% depois de terminada uma infusão de uma duração particular). Comparado à morfina, o remifentanil apresenta uma meia-vida sensível ao contexto muito mais curta (três a cinco minutos). Além disso, a morfina é metabolizada no fígado e a imaturidade hepática própria dos prematuros determina um tempo de eliminação muito longo, com acúmulo progressivo da droga à medida que o tempo de infusão contínua se prolonga. Após interromper o estudo com 10 pacientes em cada grupo, uma análise post hoc mostrou que essa amostra apresentava poder de 96% (com erro tipo 1 de 5%), focalizando-se como objetivo o despertar e a extubação dos recém-nascidos em predizer que os achados não foram ao acaso e um poder de 83% quanto às diferenças na qualidade da intubação. A população desse estudo foi bastante homogênea do ponto de vista clínico e demográfico. Assim, o maior tempo necessário para extubação e a ventilação mecânica mais duradoura observados nos pacientes que receberam morfina, comparados aos infundidos com remifentanil, se devem única e exclusivamente às diferenças farmacocinéticas das drogas, resultando em sedação residual no grupo que usou morfina. Nossos resultados mostraram que o perfil farmacocinético do remifentanil permitindo um rápido equilíbrio entre o plasma e o sítio efetor, uma rápida recuperação após a interrupção da infusão contínua, um bom nível de sedação e analgesia além da ausência de efeitos adversos graves dão suporte para o uso dessa droga na intubação, sedação e analgesia de recém-nascidos prematuros portadores da síndrome do desconforto respiratório.

ASSUNTO(S)

recém-nascido decs dissertações acadêmicas decs edicação da dor decs síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido decs dissertação da faculdade de medicina. ufmg sedação decs analgesia decs pediatria teses. a respiração artificial decs prematuro decs

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