Erros medicamentosos em unidade de terapia intensiva neonatal
AUTOR(ES)
Lerner, Renata Bandeira de Melo Escovedo, Carvalho, Manoel de, Vieira, Alan Araújo, Lopes, Jose Maria de Andrade, Moreira, Maria Elisabeth Lopes
FONTE
Jornal de Pediatria
DATA DE PUBLICAÇÃO
2008-04
RESUMO
OBJETIVO: Determinar a incidência e o tipo de erros médicos em uma unidade de terapia intensiva neonatal e a relação entre o erro e o estado clínico do paciente. MÉTODOS: Revisamos os prontuários médicos, durante os primeiros 7 dias de hospitalização, de todos os recém-nascidos de alto risco admitidos por um período de 3 meses. RESULTADOS: Setenta e três pacientes foram admitidos durante o período de estudo. A média de peso de nascimento foi de 2.140 g (640-5.020 g), e a idade gestacional média foi de 34 semanas (25-40 semanas). Dos 73 prontuários analisados, 40 (55%) apresentaram um ou mais erros. Um total de 365 dias de hospitalização foi analisado, e 95 erros médicos foram detectados (um erro por 3,9 dias de hospitalização). O erro mais freqüente esteve associado com uso de medicamentos (84,2%). Uso de procedimentos terapêuticos (medicamentos, fototerapia, etc.) sem prescrição adequada no prontuário do paciente (erro de comissão) representou 7,4% dos erros, e a incidência de erros de omissão foi de 8,4%. A incidência de erros médicos foi significativamente maior em recém-nascidos com idade gestacional menor. CONCLUSÕES: A incidência de erros no cuidado de recém-nascidos de alto risco é elevada. Deve-se incentivar estratégias para melhorar a educação de profissionais da saúde envolvidos no cuidado e o desenvolvimento da cultura local, divulgando algoritmos claros e acessíveis para orientar o comportamento quando há ocorrência de erros.
ASSUNTO(S)
erros médicos unidade neonatal recém-nascido