Eficácia da craniotomia com paciente plenamente acordado para ressecção de tumores supratentoriais primários em área eloquente

AUTOR(ES)
DATA DE PUBLICAÇÃO

2008

RESUMO

Introdução: Os Tumores Cerebrais Primários (TCP) causam importante impacto social econômico e psicológico. O tratamento ideal dos TCP permanece controverso. Os objetivos principais da ressecção cirúrgica de TCP são o da máxima redução do volume de células tumorais e o alívio dos sintomas neurológicos, alcançados por descompressão. Neste aspecto, tumores localizados em áreas eloqüentes oferecem grande desafio, maior risco e possivelmente menor possibilidade de ressecção. Técnicas modernas de imagem e neurofisiologia permitem informes importantes e alguma segurança, mas para o tratamento ideal de TCP em Áreas Eloqüentes (AE), é imprescindível a monitorização contínua das funções neurológicas concomitantemente com o ato operatório. A craniotomia com paciente plenamente acordado (CA) permite abordagem de cada área cerebral eloqüente, sob monitorização clínica direta em tempo real, minimizando déficits neurológicos. Objetivos: Os objetivos do presente estudo foram: 1) confirmar se a CA é procedimento seguro se realizado em nossas condições; 2) determinar a eficácia global da CA para ressecção de tumores cerebrais primários em localização próxima à AE; 3) determinar a eficácia específica da CA para ressecção de TCP em cada localização funcional eloqüente; 4) avaliar se avanços técnicos em neurofisiologia, anestesiologia e abordagem multidisciplinar repercutiram em benefícios de ressecção cirúrgica e resultados clínicos; 5) avaliar se fatores prognósticos reconhecidos tiveram o impacto prognóstico esperado; 6) avaliar as curvas de sobrevida dos pacientes, comparando os resultados com dados de literatura. Métodos: Entre março de 1998 e fevereiro de 2008, realizou-se a coleta retrospectiva e prospectiva de dados de todos os pacientes consecutivamente operados de TCP situado em AE, por um mesmo neurocirurgião, pela técnica de CA, no serviço de neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Os dados dos prontuários hospitalares e ambulatoriais bem como os dos arquivos pessoais do autor foram revisados para todos os casos, sendo as informações digitais de exames radiológicos e clínicos disponibilizadas. Em agosto de 2004 foi instituída equipe multidisciplinar de tratamento e seguimento. Após agosto de 2004, os pacientes previamente operados foram submetidos à avaliação neurológica clínica bem como a filmagem breve do estado neurológico anual. Pacientes operados após 2004 foram submetidos à avaliação neurológica clínica seriada e filmagem breve do estado neurológico, em intervalos regulares máximos de 120 dias. Para estes pacientes, a primeira avaliação foi realizada antes do procedimento cirúrgico, quando do referenciamento. Várias avaliações e filmagens se deram no dia da cirurgia. Após 30, 60, 90 e 120 dias do procedimento, foram repetidos os exames clínicos detalhados e filmagem. Resultados: Foram operados 79 pacientes, dos quais 33 pacientes foram operados antes da formação plena da equipe multidisciplinar, em agosto de 2004, e, 46 pacientes, após a referida data. Antecedente de craniotomia para ressecção de tumor cerebral ocorreu em 49 pacientes, enquanto para a quantidade restante, o procedimento era desconhecido. As localizações das lesões foram frontal anterior esquerda (FAE) (2 casos), pré-motora e motora frontal (PM-M) (15 casos), frontal opercular esquerda (FOE) (13 casos), fronto-parietal (FP) (11 casos), parietal esquerda (PE) (10 casos), temporo-occiptal (TO) (12 casos) e insular (In) (16 casos). Foram observadas diferenças significativas na apresentação clínica para diferentes localizações, períodos e antecedentes. O volume médio dos tumores foi de 51,2 48,7 cm3, sendo significativamente maior para localização insular esquerda (103,8 63,9 cm3). O grau de redução tumoral médio alcançado foi de 90,0 12,7%, globalmente similar para toda a série, exceto para localidades In e FOE (p <0,01). Freqüência significativamente maior de melhora pós-operatória motora (p = 0,01) e motora de fala (p = 0,01) ocorreu na localidade FOE, assim como melhora sensorial da fala (p = 0,05) em PE e controle de epilepsia refratária em In (p = 0,03). Piora motora precoce ocorreu em 35,4% dos pacientes, sensorial da fala em 13,9% e motora da fala em 20,2%, porém com recuperação precoce ainda no primeiro mês. Déficits persistentes, durando mais de 6 meses, foram observados em 8,8% dos pacientes para função motora, 3,7% para função sensorial de fala e 10,1% para função motora de fala. As complicações clínicas imediatas e tardias identificadas foram de 5 e 10%, e a mortalidade cirúrgica de 1,3%. A satisfação com o procedimento foi relatada por 89,9% dos pacientes, comparável entre grupos, períodos e localidades. Eventos isquêmicos ocorreram em 37,5% dos procedimentos na localização In (p <0,001), aparentemente correlacionado com a presença de compressão do Núcleo Caudato Anterior (p = 0,01). Conclusões: A CA é eficaz e segura para ressecção de TCP em AE, tanto como técnica principal de tratamento como em contexto multidisciplinar, associada ao maior grau de monitorização clínica e fisiológica. A CA apresenta, no entanto, diferentes efetividades de ressecção e riscos de piora neurológica transitória e permanente, de acordo com cada área funcional. A localidade com maior probabilidade de ressecção acima de 90% foi PE, e as de menor viabilidade para ressecção foram In e FOE.

ASSUNTO(S)

córtex parietal ciencias da saude cortical stimulation mapeamento cerebral cortex opercular cortex opercular temporal cortex craniotomy agreed ínsula motor cortex glioma insula área cerebral eloqüente craniotomia acordado parietal cortex estimulação cortical tumor cerebral primário brain mapping glioma primary brain tumor córtex motor córtex temporal eloquent brain area

ACESSO AO ARTIGO

Documentos Relacionados