Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário

AUTOR(ES)

Teixeira, Thalyta Cardoso Alux, Cassiani, Silvia Helena De Bortoli

FONTE

Revista da Escola de Enfermagem da USP

DATA DE PUBLICAÇÃO

2010-03

RESUMO

Os objetivos deste estudo foram identificar e analisar os tipos de erros de medicação observados nas doses de medicamentos que foram preparadas e administradas de forma diferente daquelas prescritas. Estudo descritivo, utilizando o método de análise de causa raiz, que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados, durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais frequentes. Assim, a análise de causa raiz foi realizada, identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros, e estratégias e recomendações foram apresentadas para evitá-los.

ASSUNTO(S)

sistema de medicação no hospital erros de medicação gerenciamento de segurança controle de risco enfermagem

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